El fenómeno del dedo en gatillo se debe a un conflicto de espacio entre el tendón flexor y su polea generalmente al nivel de la cabeza los metacarpianos (polea A1). La flexion de la falange proximal, especialmente si se hace contra resistencia, origina una gran carga anguíar sobre el borde distal de la polea A1, lo que establece sobre esta una compresion que a la larga se traduce en una hipertrofia de la misma y, en muchas ocasiones, en la formacion de un nódulo reactivo tendinoso que produce incapacidad de los tendones flexores del dedo para deslizarse suavemente bajo la polea A1, creando la necesidad de incrementar la tension para forzar al tendon a deslizarse y un tiron brusco cuando el nódulo del tendon tira de repente a través de la polea constreñida (efecto resorte). El efecto resorte se puede producir con la flexion o la extension del dedo o con ambas.
Figura 1. Anatomía normal de la vaina flexora, mostrando la polea, el tendon y el tenosynovium
Figura 2. Configuracion anatómica normal de la vaina del flexor, mostrando la polea, el tendon y la vaina sinovial
Historia Clínica y Examen físico
El dedo en resorte es un problema relativamente frecuente, con una incidencia estimada de 28 casos por 100.000 habitantes por año.
El tipo mas frecuente de dedo en gatillo es el primario, es decir, el que aparece en pacientes sin otra patología coexistente. El dedo en resorte aparee con mayor frecuencia en el dedo pulgar, medio o anular de la mano dominante (generalmente la derecha) de las mujeres posmenopáusicas, que padecen diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal, gota, amiloidosis o artritis reumatoidea, síndrome del túnel de carpo, contractura de Dupuytren y otras tendinitis (Quervain o epicondilitis lateral).
Para inducir el efecto resorte durante el examen es necesario pedir al paciente que cierre con fuerza la mano en puño y que a continuación extienda los dedos por completo, ya que el puede evitar asi que aparezca dicho efecto si flexiona los dedos solo parcialmente.
Se debe pensar que un paciente presenta dedos en resorte cuando; al flexionar los dedos, se siente o se escucha un chasquido. Es posible que al principio sea imposible flexionar completamente el dedo o reextenderlo poco a poco. Cuando la condicion reaparece o se hace mas severa, e dedo permanece flexionado de forma que tato la reextension activa como la pasiva pueden resultar imposibles.
La liberacion con frecuencia es mas pronunciada en la mañana que en el transcurso del día y con el agarre.
Para su diagnóstico no esta indicada prueba complementaria alguna salvo las que se consideren oportunas para descartar uno de los procesos asociados.
Grados Evolutivos del dedo en Resorte
Diagnostico Diferencial
Normalmente el diagnostico de los dedos en resorte es clínico y no tiene mayor dificultad. Sin embargo hay una serie de circunstancias que pueden hacernos caer en errores diagnósticos y que conviene conocer:
- Fallos en la localizacion de la patología: Aunque la patogenia del dedo en resorte se localiza a nivel de la polea A1, no es raro que el paciente localice el problema en la articulacion interfalángica proximal. En estos casos, un dedo en gatillo bloqueado puede confundirse con una luxación, un Dupuytren o na distonia.
- Patología primaria de la articulación metacarpo falángica (MCF). Aunque es un supuesto poco frecuente, puden ocasionar clínica similar a la del dedo en resorte tumores del tendón, anomalías de los huesos sesamoideos, irregularidades de la MCF de diversa etiología, cuerpos extraños a dicho nivel etc. para hacer el diagnóstico diferencial es útil la infiltracion local con lidocaina, que producirá una desaparicion transitoria del engatillamiento en los casos primarios pero no en los secundarios.
- Otros. La enfermedad de De Quervain puede ocasionar engatillamiento del pulgar, siendo poco útil en este caso la liberación de la polea por si sola. Tambien hay que tomar en cuenta que en pacientes con artritis reumatoide, en ocasiones el dedo en gatillo se debe a sinovitis en la decusación del flexor superficial.
Tratamiento
Es rara la resolucion espontanea del dedo en resorte a largo plazo. Si no se trata esta alteracion permanecerá como una molestia dolorosa; no obstante, si el dedo llega a atraparse, el paciente puede sufrir una rigidez articular permanente.
El ojetivo del tratamiento en el dedo en resorte es eliminar que se trabe y asi permitir un movimiento completo del dedo o pulgar sin molestias. Se debe reducir la inflamacion alrededor del tendón flexor y la vaina tendinea para permitir un suave deslizamiento.
En fases iniciales se puede realizar un tratamiento mediante inmovilización con férula que puede resultar beneficiosos en un 50- 70% de los casos y el uso de antiinflamatorios orales. Es una alternativa en aquellos pacientes candidatos a inyección de corticoides en los que éstos sean rehusados o estén contraindicados, aunque su eficacia es menor que la corticoterapia.
Historicamente el tratamiento conservador incluye la inyeccion de corticoides de accion prolongada con un analgésico local en la vaina del flexor (0.5ml de lidocaína 0.5ml de bupivacaina y 0.5ml de acetato de metoprednosolona o Triamcinolona 20mg con 1 ml de lodocaína al 1%) Normalmente basta con una sola inyeccion (en el 66% de los casos), pero si los sintomas persisten se aconseja administrar una segunda dosis. Las inyecciones multiples pueden aliviar el fenomeno en alrededor de un 75 a 85% de pacientes.
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