Las complicaciones derivadas del uso de catéteres venosos periféricos a menudo no se tienen en consideración o se consideran a menudo no se tienen en la consideración o se consideran como menores. Actualmente diversos estudios observaciones han puesto de manifiesto la importancia creciente de las vías periféricas como causa de bacteriemia nosocomial. Las guías actuales sobre la prevención de la infección por catéter venoso son poco explícitas y con escasa evidencia científica en cuanto a las recomendaciones de manejo de los catéteres periféricos en contraposición a los centrales.

La caracterización venosa es casi un acto reflejo en la medicina hospitalaria actual. La mayoría de pacientes que acuden a un servicio de urgencias no se libran, como mínimo, de una venopunción o en la mayoría de casos de la colocación de una vía periférica aunque esta sea transitoria. Diversos estudios de prevalencia cifran alrededor de un 70%, los pacientes ingresados que son portadores de algún tipo de catéter venoso.

No es necesario enumerar las ventajas que supone disponer de un acceso vascular, pero como mínimo se nos antoja exagerado en algunas ocasiones cuando la vía se utiliza solo para administrar antitérmicos y otros medicamentos de similar eficacia tomados por vía oral; o cuando el catéter se inserta únicamente por una falsa sensación de seguridad, teniendo en cuenta los no despreciables efectos secundarios del abuso de las vías incluidas las periféricas. En estudios de prevalencia, se han observado que hasta un 38% de las vías periféricas no son necesarias.

La literatura médica esta repleta de trabajos y consensos que alertan sobre las complicaciones de las vías centrales (CVC) y su mejor manejo preventivo, diagnóstico y terapéutico. No obstante, es mucho mas escasa la literatura y el consenso obtenido sobre los catéteres venosos periféricos de corta duración (CVP). En esta revisión pretendemos concienciar sobre los riesgos de la utilización poco juiciosa de los CVP, como podemos evitar sus complicaciones, que aspectos preventivos no están claros en a literatura y cuales deberían ser objeto de una detallada investigación a nuestro parecer.

DEFINICION DEL PROBLEMA

Entendemos por CVP aquel dispositivo insertado en una vena periférica que tiene una longitud menor de 3 pulgadas (equivalente a 7,62 cm). Los catéteres mas largos se consideran centrales, ya sean insertados en una vena central (axial, centrales ya sean insertados en una vena central (axial subclavia, yugular o femoral) o branquial, en cuyo caso se denominan catéteres céntrales de inserción periférica. Datos obtenidos del servicio de compras de un hospital de tamaño mediano, muestran que por cada catéter central utilizado se consumen aproximadamente 60 periféricos, lo cual demuestra por si solo la importancia y a potencial peligrosidad de la cateterización periférica. Se ha calculado que el porcentaje de complicaciones de las vías periféricas esta entre un 2,5% y un 42% 7-8, con un 30% de episodios de flebitis y/o induración subcutánea.

Los CVP son habitualmente sede de corta duración, siendo su uso extraordinario más allá de una semana, circunstancia totalmente diferente de la duración de los CVC. Como la duración de la cateterización esta directamente relacionada con el riesgo de aparición de complicaciones infecciosas, no es de extrañar que catéter a catéter, el riesgo de infección con los CVP sea menor.

Otra cosa es la aparición de signos clínicos de flebitis, mucho mas frecuentes en los catéteres periféricos en relación a la irritación química sobre la pared de la vena que producen cierran sustancias administradas. Este riesgo es mayor cuando menor es el trayecto y el calibre venoso, cosa que facilita el contacto de la perfusión con el endotelio vascular.

La aparición de una flebitis periférica suele ser un fenómeno físico-químico que no significa infección aunque puede facilitarla. Diversos trabajos prospectivos han evaluado el riesgo y la cinética de aparición de la flebitis química observándosela en ellos una escasa incidencia de bacteriemia, concluyendo que el riesgo de infección es bajo. No obstante, muchos de estos trabajos adolecen de defectos metodológicos, por cuanto no siempre se hacen cultivos (tanto de catéter como de sangre) cuando existe una flebitis.

Tratando de valorar el problema a la inversa, es decir, no considerar cuantas flebitis ocasionan bacteriemia, sino cuantas bacteriemias nosocomiales se originan en un determinado tipo de catéter, diversos autores han demostrado una responsabilidad nada despreciable del CVP como causa de bacteriemia nosocomial. Pujl et al, en un hospital universitario estimaron una Jade de 0,18 episodios de bacteriemia por 1000 Riad de catéter periférico, tasa 5 veces inferior a la simultáneamente registrada de 0,9 episodios por 1000 dias de catéter central.

No obstante, el numero total de episodios fue similar (77 vs 73 respectivamente), durante el periodo de observación. En un hospital de niel 2, nosotros hemos demostrado también el papel relevante del catéter periférico como causa de bacteriemia nosocomial.

El registro de vigilancia de la incidencia infección nosocomial en Cataluña, a lo largo del periodo comprendido entre 2007-10, de un total de 2977 episodios de bacteriemia por catéter repartidos entre 40 hospitales, cifra unas tasas de incidencia por 1000 pacientes/día, variables entre catéteres centrales y periféricos. La tasa de incidencia en los CVP se mantiene con independencia del tipo de hospital, mientras que la de los CVC disminuye a medida que se reduce la complejidad-tamaño del hospital, siendo similares ambas tasas en los hospitales con menor complejidad.

TABLA 1. INCIDENCIA ACUMULADA DE BACTERIEMIA POR CATÉTER VENOSO CENTRAL (CVC) Y CATETER VENOSO PEFIFÉRICO (CVP)

FACTORES DE RIESGO DE FLEBITIS Y/O BACTERIEMIA POR CVP

Tradicionalmente este riesgo se ha asociado al de paricion de una flebitis, cuando en realidad la mayoria de flebitis son por irritacion quimica y no por infección. No obstante, la presencia de inflamaion puede favorecer, si persiste, el desarrollo de una infeccion al facilitar la colonizacion bacteriana inicial. Además, muchos episodios de bacteriemia por CVP se producen sin datos locales de inflamación. 

En un trabajo antiguo, Targer IB et al, observando prospectivamente 5.161 CVP insertados en 3.094 pacientes, detectan un 2,5% de episodios de flebitis y 3 bacteriemias (0,08%). Este riesgo varia segun las condiciones de base del paciente.

Establecen que el riesgo de flebitis es mayor alrededor del 2o – 3 er dia de insercion, permaneciendo estable posteriormente. 

En base a estos datos, los autores aconsejan recambiar las vias perifericas cada 48-72 horas. 

Establecer una relacion de caudalidad entre la duracion del catéter periférico y el riesgo de flebitis ha conllevado a plantearse si es necesario el recambio periodico y sistematico de las vias periféricas a un intervalo de tiempo concreto para evitar las complicaciones locales y sistémicas. Basándose en una serie de estudios observacionales, la normatia del CDC hasta el 2002 era categórica, recomendando el recambio cada 72 horas. En contra de esta recomendación se puede objetar que con ello se encarece la asistencia sanitaria, pues aumenta en mas de un 25% el costo y el numero de catéteres a utilizar y se consume el caudal venoso del paciente. Además, se ha observado que con ello no se evitan las complicaciones derivadas del uso del nuevo catéter, independientemente de las incomodidades que supone para el personal y el paciente un recambio de la vía.

Recientemente, diversos estudios prospetivos randomizados y controlados, con recambio sistemático a los 72 horas vs recambio cuando clinicamente esta indicado, no han hallado diferencias en el numero de flebitis, numero de catéteres disfncionantes y datos de infeccion local o bacteriemia, tanto en pacientes en hospitalizacion convencional como en domicilio. Estas observaciones que apuntan sobre la idoneidad de reemplazar los catéteres periféricos solo cando esta indicado, han variado las recomendaciones sobre prevencion de las sociedades científicas. 

MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Existen unas norams bien establecidas y con buena evidencia científica sobre como evitar la infeccion por catéter.

No obstante, la mayoria de recomendaciones se dirigen a los CVC que han sido los mas estudiados. Normas generales como un uso juiciosos de catéteres, una correcta asepsia en la inserción y en la manipulacion, y su pronta retirada cuando no son clínicamente útiles, parecen recomendaciones universales para todo tipo de dispositivo endovascular. 

Estas recomendaciones tienen que ser explicadas y evaluadas periodicamente para asegurar su correcto cumplimiento y un buen control de la calidad asistencial. En las recientemente publicadas guías americanas multidisciplinarias se incluyen unas normas específicas para los catéteres periféricos con diversos grados de recomendacion que recogemos en la tabla 2. 

CONTROVERSIAS

Si repasamos las recomendaciones actuales encontramos diversos puntos de controversia (tabla 2). Estas controversias o cuestiones no clarificadas definitivamente hacen referencia en su mayoria a un trato diferencial en el manejo de los catéteres periféricos con respecto a los centrales y a la recomendacion de medidas preventivas diferentes con un menor rigor científico cuando el catéter es de menor duracion. 

Además, las medidas destinadas a evitar la flebitis química no necesariamente incidirán en la prevencion de la bacteriemia nosocomial. 

En primer lugar, no se recomienda utilizar las máximas medidas de asepsia en la insercion de los catéteres periféricos.  Ello esta en relacion al costo económico de utilizar estrictas precauciones de esterilidad (gorro y mascarilla, con bata, talla y guantes estériles) y al relativo menor riesgo de infeccion de los catéteres de corta duracion en comparacion a los centrales.

No obstante, se hace hincapié en no tocar la piel una vez desinfectada la zona de inserción. 

En segundo lugar, a diferencia de lo que ocurre con los catéteres centrales, en los periféricos la piel se puede limpiar con cualquier antiséptico (alcohol a 70%, tintura de yodo o clorhexidina), siendo el grado de recomendacion firme con evidencia limitada (IB), mientras que para el resto de catéteres la recomendacion es utilizar la clorhexidina alcohólica a concentracion superior al 0,5%.

En tercer lugar, está el debatido tema de la duracion del catéter periférico. Las guías actuales son menos estrictas respecto a la conveniencia de un recambio periódico no mas alla de 96 horas; pero no recomiendan el reemplazo solo cuando clínicamente este indicado, a pesar de los múltiples trabajos que lo apoyan. 

En cuarto lugar, no se establece la conducta a seguir frente a una flebitis. Esta claro que el catéter debe ser retirado de inmediato, pero ¿debe de cultivarse?, ¿hay que realizar hemo cultivos?. Evidentemente que estas preguntas se responden afirmativamente si el paciente tiene signos clínicos de infeccion o sepsis, pero no esta claro si es costo beneficio cultivarlo todo si el paciente solo presenta una flebitis periférica.  En el caso de los catéteres centrales no esta recomendado su cultivo sistemático cuando se retiran por fin de tratamiento.

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